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온라인 진료예약 > 의료도우미 > 의무기록사본발급신청
인터넷발급신청 안내도

인터넷 발급 신청은 고객님들의 편의를 위하여 사전에 인터넷으로 필요한 서류를 신청 후 병원에 내방하셔서 바로 서류를 찾아가실 수 있도록 고객님의 대기시간을 간소화 하였습니다.
단, 신청 후 토·일 공휴일을 제외한 7일 이후부터 신청자 본인이 구비서류를 지참하여 직접 수령


신청인정보
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우편번호찾기

환자정보

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우편번호찾기

취소

사본 발급신청 시 구비서류


환자의 동의가 가능한 경우


의무기록사본발급신청서 중 환자의 동의가 가능한 경우 안내입니다
수령자 제출서류 비고
환자 본인 본인신분증 사진 있는 신분증
친족 배우자, 직계존속,
직계비속,
배우자의 직계존속
수령자의 신분증 사진 있는 신분증
환자의 신분증 사본 사진 있는 신분증, 17세 미만 제외
환자의 자필동의서 만14세 미만은 법정대리인이 작성
가족관계증명서 등 가족관계 확인 가능 서류
대리인 친족이외의 지정 대리인 수령자의 신분증 사진 있는 신분증
환자의 신분증 사본 사진 있는 신분증, 17세 미만 제외
환자의 자필동의서 만14세 미만은 법정대리인이 작성
(가족관계증명서 첨부)
환자의 자필위임장


환자의 동의를 받을 수 없는 경우


의무기록사본발급신청서 중 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 안내입니다
구분 구비서류 수령자
환자사망, 의식불명,
의사무능력자,
군인, 수감자등
신청자 신분증 사본 환자친족만 가능하며 친족이 위임할 수 없음.
(형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등 수령불가)
가족관계증명서
사망사실확인서/의식불명확인진단서/
행방불명확인서류/의사무능력자확인서

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